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申込研修（必須）  平成 30 年度 第 2 回 (会場 : 新潟市東区･中央区)
氏名（必須）
ふりがな（必須）
性別（必須）  男性 女性
生年月日＜半角＞（必須）  昭和 平成 年 月 日
〒＜半角＞（必須） -
住所（必須）
TEL＜半角＞（必須）
email＜半角＞（必須）
email（確認用）＜半角＞（必須）
職業（必須）  福祉・医療関係事業所で勤務 福祉・医療関係事業所以外で勤務 無職
現勤務先・所属等（必須）
現在の職務・仕事の内容（任意）
介護経験（必須）  無 業務として経験有 家族等の介護で経験有
ホームヘルパー3級受講の有無（必須）  有 無